대관 환불 신청서

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202 년      월      일

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[기본 개인정보 수집에 따른 동의]

법률근거	개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수집․이용’에 관한 법률
수집‧이용 목적	안산시육아종합지원센터 대관 환불
수집항목	기본 개인정보(신청자 이름, 연락처(휴대폰 번호), 환불계좌정보(은행, 계좌번호, 예금주)
보유 및 이용기간	수집한 연도로부터 5년
동의거부 및 불이익	동의하지 않을 경우 환불 불가

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□ 동의함                          □ 동의하지 않음

※ 환불 신청 사유 :

202 년   월   일

신청인 성명 :              (서명)

안산시육아종합지원센터장 귀중